DEFINICIÓN
El derrame pleural se define como la acumulación
anormal de líquido en el espacio pleural. No se
trata de una entidad patológica sino del resultado
de un desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su reabsorción. La mayoría
de las veces es secundario a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede ser causado
por enfermedades extrapulmonares (cardiacas,
hepáticas, renales, pancreáticas) sistémicas (LES, artritis reumatoidea) y
neoplásicas (primarias, metastásicas).
CLASIFICACIÓN
El
derrame pleural se clasifica:
1.-
Trasudado:
2.-
Exudado
Los trasudados son filtrados del plasma que no tienen relación directa con la pleura y
resultan del aumento de la presión hidrostática y disminución de la presión oncotica y en ocasiones
alteración de la permeabilidad capilar.
Los casos más frecuentes son:
‐Insuficiencia cardiaca congestiva
‐Síndrome Nefrotico
‐Atelectasia pulmonar
‐Cirrosis Hepática
‐Mixedema
‐Sarcoidosis
‐Tromboembolia Pulmonar
Los exudados son los que tienen afectación directa con la pleura es un líquido que se
caracteriza por ser rico en proteínas resultado de la inflamación de la pleura se produce por
alteración de la permeabilidad capilar, otra causa puede ser la obstrucción del
drenaje linfático. Las causas más frecuentes son:
‐Las infecciones como la tuberculosis, las bacterianas y virales
‐Enfermedades malignas
‐Enfermedades del colágeno
Light en
1972 utilizando la LDH y las proteínas observó que se clasificaban
prácticamente el 99% de todos los derrames en exudados o trasudados y postuló
los que se conocen como los criterios de Light:
1)
Relación proteínas pleura/ proteínas plasma > 0.5;
2)
Relación LDH pleura/ LDH sérica > 0.6; ó
3) LDH
pleura > 2/3 de la LDH sérica.
Si cumple
cualquiera de ellos se considera que es un exudado.
2 FACTORES DE RIESGO
-Neumonía
Tuberculosis y otras enfermedades
-Infarto
insuficiencia cardiaca pericarditis cirugía cardiaca reciente
-Inflamación
o infección de la pleura
-Enfermedades
del hígado
-Tumores
-Embarazo
-Artritis
reumatoidea
-Lupus
-CA de
mama, pulmón linfoma mesotelioma
-Lesión o
traumatismo de tórax
-Radioterapia
-Embolia
pulmonar
-Infecciones
abdominales
-Cirugías
-Cardiaca,
pulmonar abdominal
-Trasplante
de órganos
-Medicamentos
como: Nitrofurantoina, bromocriptina, amiodarona, procarbazina, metisergida.
3.
FISIOPATOLOGÍA
La
superficie interna de cada hemitórax está recubierta por la pleura parietal,
formada por una capa de células mesoteliales y tejido conectivo (con microvasculatura
y lagunas linfáticas) que se invagina en cada hilio pulmonar formando la pleura
visceral que recubre toda la superficie pulmonar. El tejido conectivo en la
pleura visceral tiene dos funciones importantes: contribuir al retroceso
elástico y limitar el volumen pulmonar de insuflación.
En
condiciones normales las dos capas pleurales se encuentran en aposición,
lubricadas por un líquido seroso secretado por las células mesoteliales que
evita la fricción con los movimientos respiratorios. La producción diaria normal
de líquido pleural es de 0,1 a 0,2 mL/kg de peso corporal; permanecen menos
de15 mL en el espacio pleural. La contribución de la pleura visceral a la
formación de líquido es mínima.
El
drenaje o reabsorción de este líquido se hace por estomas, que son orificios
que pueden ser vistos en microscopia electrónica en la pleura parietal y que
están comunicados con lagunas linfáticas que drenan a los ganglios linfáticos
torácicos.
El movimiento de líquido entre las hojas parietal y
visceral está determinado por la ecuación de
Starling del transporte de líquidos, según la cual la entrada y salida de
líquido y proteínas a partir de los capilares ocurre en forma balanceada,
manteniendo un volumen y una concentración constantes.
La
presión hidrostática de la pleura parietal es de aproximadamente 30 cm de agua,
que sumada a la presión negativa intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto
de 35 cm de agua. La presión coloidosmótica del plasma es de 34 cm, menos la
presión coloidosmótica del espacio pleural de 8 cm, da un efecto neto de 26 cm
de agua. Es decir, que la presión de filtración es de 9 cm de agua (35 menos
26) de la pleura parietal hacia la cavidad pleural, lo cual favorece la
formación de líquido pleural.
En la
pleura visceral operan los mismos facto, pero con una presión hidrostática que
proviene de la circulación pulmonar, la cual es menor. Así, la presión que
favorece la absorción de líquido en la pleura visceral es de 10cm de agua. El
movimiento de líquido por el espacio pleural varía entre 5 y 10 litros/día.
Existen
seis mecanismos por los cuales se forman los derrames pleurales, sin distinción
de su etiología:
1. Incremento de la presión
hidrostática capilar, como sucede, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca
congestiva.
2. Disminución en la presión
oncótica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa.
3. Aumento de la permeabilidad
capilar, como sucede en procesos inflamatorios o neoplásicos.
4. Disminución del drenaje
linfático: obstrucción por tumor, fibrosis, radiación, etc.
5. Disminución de la presión del
espacio pleural, como sucede en colapso o atelectasia pulmonar.
6. Paso del líquido peritoneal a
través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos anatómicos en el
diafragma.
4 DIAGNÓSTICO
Historia clínica: el motivo de consulta, por lo general,
son los síntomas propios de la enfermedad subyacente. Para la presentación de disnea, que es el síntoma más
relacionado con derrame pleural, se
requieren volúmenes grandes en
pacientes con pulmones sanos, a diferencia
de los pacientes con enfermedad pulmonar
previa, en los cuales con pequeños volúmenes
de derrame aparecen síntomas. Ocasionalmente
se presenta dolor pleurítico debido
a inflamación de la pleura parietal.
v Examen físico: Sin mencionar los hallazgos propios
de las diferentes enfermedades causantes de derrame pleural, puede encontrarse taquipnea, respiración superficial y
los signos patognomónicos de derrame
pleural: disminución de la expansión torácica, frémito vocal, matidez percutoria, disminución del
murmullo vesicular e
hipoventilación.
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
·
Imagenología: en la
radiografía de tórax posteroanterior (PA) y lateral, tomada con el paciente de
pie, el hallazgo típico en el derrame pleural es el borramiento del ángulo
costo-frénico por una opacidad homogénea, cóncava hacia arriba, que indica una
cantidad de liquido aproximada de 250 mL. Cuando el derrame es mayor, se
presenta una opacidad homogénea, sin broncograma aéreo, con borde de concavidad
superior y localizado en la parte inferior del tórax. Entre más grande sea, más
espacio ocupa en el hemitórax, hasta llenarlo todo en el caso de derrames
masivos. El derrame subpulmonar secaracteriza por una imagen de elevación del
hemidiafragma del mismo lado, desplazamiento lateral de la cúpula diafragmática
y aument
de la
distancia entre el diafragma y la burbuja gástrica (>2 cm). La presencia de
nivel hidroaéreo significa la presencia simultánea de aire en la cavidad
pleural.
La proyección en decúbito lateral
es de gran ayuda, especialmente en derrames pequeños, debido a que el líquido
se desplaza hacia el lado y forma una franja lateral contra la pleura parietal,
que permite su visualización. Además de hacer el diagnóstico, permite decidir
si daría rendimiento la toracentesis cuando esta franja es mayor de 1 cm. En
derrames masivos no hay cambios comparativos con la placa posteroanterior, y se
evidencia desviación contralateral del mediastino. La radiografía en decúbito
lateral también es de gran ayuda paradeterminar tabicamiento, puesto que el
derrame no cambia con la posición del paciente. Cuando se observan niveles
hidroaéreos, hay que definir de donde proviene el aire (esófago,árbol
traqueobronquial, pared torácica, ante-cedentes de punciones). La radiografía
de tórax en muchos casos sugiere la etiología del derrame.
·
Otros exámenes diagnósticos: son el ultrasonido, para
determinar tabiques, características del líquido, marcar sitio de punción, y la
tomografía axial computadorizada (TAC), que puede mostrar patología del
parénquima pulmonar: infiltrados, nódulos, masas o atelectasias.
·
Toracentesis y análisis del
líquido pleural :es el
procedimiento ideal para llegar a un diagnóstico y definir el manejo más
adecuado del derrame pleural. Es recomendable en toda efusión pleural nueva o
siempre que se tenga duda en cuanto a la etiología. El lugar más recomendado
para hacer la toracentesis es la espalda, inmediatamente por debajo del ángulo
inferior de la escápula, el cual corresponde al séptimo espacio intercostal
TRATAMIENTO
·
Lo más
importante es determinar si se trata de un exudado o trasudado es decir
dependerá de la enfermedad causante. Los trasudados responden al tratamiento de
la cusa subyacente.
·
La
toracocentesis terapéutica solo se indica en derrame masivo que causa disnea
severa.
·
El
derrame pleural causado por enfermedad maligna, debe ser tratado con
quimioterapia o radioterapia. Se puede intentar una pleurodesis química en
aquellos pacientes que tienen derrame maligno persistente a pesar de la
quimioterapia o radioterapia.
·
El
derrame para neumónico no complicado responde a antibióticos sistémicos, en
caso de empiema drenaje por un tubo de toracostomia.
·
El
tratamiento del empiema debe cumplir tres requisitos: antibióticos, drenaje y
obliteración del espacio pleural (expansión pulmonar)
·
En el
caso de TBC pleural, el tratamiento es el mismo que para otras formas de TBC
(tetra conjugado).
·
La
Actinomicosis y la Nocardiosis pulmonar son tratadas por periodos prolongados
con el antibiótico especifico y con drenaje con tubo de tórax.
·
La
Aspergilosis pulmonar debe manejarse con resección de la pleura comprometida
más anfotericina B.
·
La
pleuritis secundaria a infección viral resuelve espontáneamente en un par de
semanas.
