BRONQUITIS

1.    DEFINICION

La bronquitis aguda (BA) es un término clínico que implica una inflamación autolimitada de las vías aéreas mayores del pulmón, que se acompaña con frecuencia de tos, en un 70%, con o sin expectoración y fiebre. La tos aguda debe diferenciarse de aquella que se presenta por más de 3 semanas y en la que acuciosamente se han descartado como diagnósticos diferenciales la neumonía y el asma.

Las más recientes evidencias y guías consultadas coinciden en que la BA es:

v  Una enfermedad autolimitada.

v  En 95% de los casos es de origen vírico.

v  Hay que hacer diagnóstico diferencial con asma, de la que no es siempre fácil de distinguir.

v  El tratamiento es en su mayor parte sintomático.

v  Las revisiones Cochrane demuestran que no hay diferencia entre placebo y antibióticos en una BA no complicada.

2.    EPIDEMIOLOGÍA

El 5% de los norteamericanos presenta un episodio de bronquitis por año, y más de 90% de las personas afectadas reciben atención médica, lo que representa más de 10.000.000 de visitas anuales. La incidencia aproximada es de 4 por 1.000 habitantes, y la mayoría se desarrolla en personas sanas, con un costo anual aproximado de 300 millones de dólares. La alta incidencia se presenta durante el invierno y disminuye en el verano y primavera. En Estados Unidos la BA ocupa el noveno lugar dentro de las más frecuentes enfermedades reportadas por médicos en el grupo de pacientes ambulatorios.

3.    ETIOLOGÍA

Los microorganismos causantes de bronquitis aguda no complicada son:

Virus: 90-95% (Influenza B, Influenza A, Parainfluenza 3, Sincitial respiratorio, Coronavirus, Adenovirus, Rhinovirus, Coxsackievirus y Herpes simple).

La bronquitis aguda complicada se presenta entre un 5 y 10%. Aquí hay sobreinfección generalmente bacteriana. Los gérmenes más frecuentes son:

• Mycoplasma pneumoniae: 2,5%.

• Chlamydia pneumoniae: 2,5%.

• Bordetella pertussis: 2,5%.

No hay evidencia en personas sanas de que el Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Moraxella catharralis causen bronquitis aguda, aunque podrían ocasionar sobre infección posterior a una infección.

CUADRO CLÍNICO

Durante los primeros días de la infección, los síntomas leves de infección del tracto respiratorio superior no pueden ser diferenciados de los de la BA. Sin embargo, con la BA la tos persiste por más de cinco días y durante su manifestación puede presentarse alteración de las pruebas de función pulmonar. 50% de estos pacientes presentan disminución del VEF o hiperactividad bronquial medida por broncoprovocación, con mejoría en los siguientes 5 a 6 días.

La tos de la BA típica persiste por 10 a 20 días pero algunas veces puede tardar en resolver 4 o más semanas. Adicionalmente, el 50% de los pacientes puede presentar tos con expectoración purulenta. Por otro lado, en individuos sanos, el esputopurulento puede indicar descamación del epitelio traqueobronquial y células inflamatorias y su posible valor predictivo positivo para determinar enfermedad alveolar es bajo (aproximadamente 10%).

No es claro si la BA conduce directamente a una condición crónica o esta se encuentra al mismo tiempo que la inflamación de las vías aéreas mayores.

  

4     FISIOPATOLOGÍA

La bronquitis aguda se puede dividir en dos fases:

1.    Inoculación directa del epitelio traqueobronquial por un virus o por un agente físico-químico, polvo o alergeno, que lleva a la liberación de citoquinas y células inflamatorias. Esta fase se caracteriza por fiebre, malestar general y dolor osteoarticular. Su duración es de uno a cinco días, según el germen causal.

2.    Hipersensibilidad del árbol traqueobronquial. La manifestación principal es la tos, acompañada o no de flemas y sibilancias. La duración usual es de tres días, pero depende de la integridad del árbol traqueobronquial y de la hipersensibilidad propia de cada individuo. El Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo (VEF) disminuye transitoriamente. La infección bacteriana, por lo general, es producto de una infección viral previa.

5     DIAGNÓSTICO

La BA puede diferenciarse de la inflamación aguda de las pequeñas vías aéreas (asma o bronquiolitis) porque típicamente se presenta como tos persistente acompañada de jadeo, taquipnea, dificultad respiratoria e hipoxemia.

También podría ser diferenciada de las bronquiectasias que se asocia con dilatación permanente de los bronquios y tos crónica. El diagnóstico de bronquitis crónica se reserva para los pacientes que tienen tos y expectoración en la mayoría de los días del mes, por lo menos 3 meses del año durante 2 años consecutivos.

Una cuidadosa historia clínica incluye el reporte de contactos con personas enfermas y el examen físico puede sugerir una causa específica. En este se observa taquicardia, puede o no haber frecuencia respiratoria aumentada con o sin signos de dificultad respiratoria, inyección conjuntival y faringe congestiva. En la auscultación pulmonar pueden encontrarse sibilancias y roncus, pero ningún signo de consolidación pulmonar ni de derrame pleural. Una excepción es la tos en el paciente anciano. La neumonía en este grupo de edad muchas veces no se acompaña de signos y síntomas marcadores de la enfermedad.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

La evaluación y manejo de los pacientes con tos aguda y con sospecha diagnóstica de BA no complicada debe hacerse particularmente para descartar otras afecciones más importantes, como la neumonía. El cuadro clínico con las características ya descritas constituye la principal evidencia diagnóstica. Un cuadro viral acompañado de síntomas respiratorios, tos con o sin flemas permite establecer el diagnóstico. La evaluación del esputo puede ayudar a identificar un cuadro bacteriano sobreagregado. La radiografía del tórax y la pulso oximetría podrían ayudar a excluir un cuadro neumónico. Está indicada la radiografía de tórax en los siguientes casos:

• Duda diagnóstica por sospecha de neumonía atípica.

• Tos de más de 3 semanas de duración si no hay otra causa.

• Evolución tórpida con tratamiento sintomático.

• Disnea y fiebre en ausencia de asma.

Un paciente con frecuencia cardiaca no mayor  de 100, frecuencia respiratoria no mayor de 24,  en ausencia de fiebre y sin signos auscultatorios compatibles con neumonía, no requiere otros estudios diagnósticos.

La solicitud de hemograma y otros exámenes paraclínicos queda a consideración del médico, recordando que en general no tienen valor en el diagnóstico de la bronquitis aguda.

6     TRATAMIENTO

TRATAMIENTO INICIAL

Los antibióticos no deben ser utilizados rutinariamente en el manejo de la bronquitis aguda, aunque son muchos los médicos que los prescriben, realmente en forma empírica e inadecuada. El manejo es sintomático con las siguientes medidas:

• Aumentar la ingesta de líquidos orales.

• Analgésicos, según necesidad en el control del malestar general.

• Suspender el cigarrillo.

• La tos aguda provocada por el frío o infecciones virales no parece responder a antitusígenos del tipo dextrometorfan, este y la codeína presentan un efecto muy modesto.

• Debe tranquilizarse al paciente y explicarle que la tos puede durar hasta 14 días.

• Según el cuadro clínico, se podrían añadir Broncodilatadores ß2 de corta acción (salbutamol o albuterol).

No hay suficiente evidencia sobre el efecto benéfico de los corticoides inhalados. El uso de antibióticos en la bronquitis aguda ha sido motivo de múltiples revisiones y meta-análisis. Como conclusión, se puede decir que no se ha demostrado beneficio con su uso, y que más bien podrían aumentar la resistencia bacteriana.

Los antibióticos podrían considerarse en las siguientes situaciones:

• Tos productiva por más de dos semanas, con síntomas de inflamación sistémica como fiebre (sospecha de infección por Bordetella pertussis, para limitar su transmisión)

• Evidencia bacteriológica significativa. Esputo con más de 25 leucocitos por campo y menos de 10 células epiteliales en el estudio microbiológico.

• Los antibióticos podrían ser: amoxicilina (50mg cada 8 horas por 5 a 7 días), eritromicina (500 mg cada 6 horas por 5 ó 7 días), trimetropin sulfametoxasol (160 mg/800 mg cada 12 horas por 5 ó 7 días), o doxiciclina (100 mg cada 12 horas por 5 ó 7 días).

Los antivirales antiinfluenza, como los inhibidores de neuroaminidasa o la amantadina o rivabirina, no están indicados en el tratamiento de la BA. Sin embargo, varios estudios han demostrado que el tratamiento antibiótico viral puede ser benéfico cuando el patógeno ha sido adecuadamente identificado; agentes antiinfluenza como el oseltamivir o el zanamivir disminuyen la duración de los síntomas en aproximadamente 1 día y ayudan a un temprano retorno a las actividades (0,5 días) en individuos con infecciones causadas por agentes susceptibles.

TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

Establecido el diagnóstico de bronquitis aguda, el tratamiento interdisciplinario sólo queda indicado en el paciente con complicaciones como neumonía, o en quien se debe evaluar la necesidad de manejo hospitalario por medicina interna o por neumología. También está indicada la consulta con un especialista si hay persistencia de síntomas como la tos más allá de 3 semanas, o para investigar otras condiciones que en ocasiones se ocultan, como el asma, el reflujo gastroesofágico o la sinusitis. Un caso para tener en cuenta es la infección por Bordetella pertussis, que puede imitar la BA y posteriormente producir un cuadro infeccioso severo.