ASMA.

 DEFINICIÓN

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la cual participan muchas células, en particular mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. En individuos susceptibles, esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión en el pecho y tos, generalmente durante la noche y temprano en la mañana. Estos episodios están asociados con obstrucción difusa y variable de las vías aéreas la cual es a menudo reversible espontáneamente o con tratamiento.

La inflamación también está asociada con un aumento de la reactividad (hiperreactividad) bronquial a varios estímulos. Evidencias recientes indican que algunos pacientes pueden desarrollar fibrosis de la membrana basal bronquial y que este cambio, llamado remodelación, puede contribuir a anomalías persistentes en la función pulmonar.

2.    EPIDEMIOLOGIA

Prevalencia

El aumento de la prevalencia del asma en las últimas décadas ha hecho de esta enfermedad un problema significativo de salud pública mundial al cual sólo pueden equipararse muy pocas otras entidades.

Según datos publicados recientemente por la Organización Mundial de la Salud – OMS-, se estima que el asma podría estar afectando en el mundo entre 100 y 150 millones de personas y ocasionando una mortalidad directa anual de 2 millones de personas.

En Colombia, el estudio de prevalencia de asma en la población general realizado en 6 ciudades entre los años 2000 y 2002 muestra que la prevalencia de asma actual fue de 10.4%. El grupo de 1 a 4 años mostró las tasas de prevalencia más altas con una disminución gradual y uniforme en función de la edad. Las ciudades con las tasas más altas fueron Medellín (13%), San Andrés (11.7%) y Bucaramanga (11.5%). La prevalencia de asma según “diagnóstico médico de asma alguna vez en la vida” fue de 6.2%.

Mortalidad

La mortalidad por asma en Colombia ha venido disminuyendo desde 1986 siendo la tasa de 1.6 por 100.000 habitantes en 1994; esta tasa es menor que la informada en otros países latinoamericanos como Costa Rica (3.76), Argentina (3.38), Cuba (4.09), Uruguay (5.63) y Venezuela (3.1).

En el mundo, la mortalidad por asma mostró una tendencia a aumentar en la mayoría de los países en la década de los 80’s.

En los últimos años, al igual que en Colombia, se ha observado una disminución de la mortalidad por asma sin que exista una explicación clara de este comportamiento.

Morbilidad y carga de la enfermedad

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Es una de las principales causas de consulta, asistencia a los servicios de urgencias, hospitalización y ausentismo laboral y escolar. El asma tiene un impacto económico sustancial en Colombia; 62% de los pacientes habían gastado entre $100.000 y $300.000 mensuales y 48% de ellos había tenido incapacidad laboral por lo menos de un día. Este estudio muestra que el impacto económico y la morbilidad son lo suficientemente altos para considerar el asma como un problema de salud pública en Colombia, hecho que necesita el reconocimiento gubernamental como lo han hecho las autoridades de países donde la prevalencia es mucho más baja. Esta medida es necesaria para obtener y destinar los recursos que permitan disminuir el impacto negativo de la enfermedad. 

FACTORES DE RIESGO

Genéticos.

En la patogénesis del asma intervienen condicionantes genéticos que determinan la susceptibilidad, conjuntamente con una variedad de factores ambientales que inducen y mantienen la respuesta inmunológica inflamatoria bronquial y las exacerbaciones típicas de la enfermedad. Aunque el carácter genético del asma está bien establecido, hasta el momento no se ha detectado ninguna variante genética exclusiva de esta enfermedad; por el contrario, se han identificado varias regiones cromosómicas y numerosos polimorfismos asociados débilmente, ya sea con el fenotipo de asma, con la hiperreactividad bronquial o con altos niveles de Ig. Actualmente se considera que este problema respiratorio es genéticamente complejo, resultado de la interacción de varios genes entre sí y con el medio ambiente. Las enfermedades alérgicas se presentan en familias. Algunos estudios sugieren que la presencia de atopia y asma aumenta el riesgo de presentar asma en las siguientes generaciones. El riesgo es mayor si uno de los padres tiene asma especialmente la madre y si se acompaña de historia familiar de atopia (dermatitis atópica). Se sugiere que el asma y la atopia presentanuna herencia independiente.

Algunos de los genes con variantes asociadas estadísticamente con la presencia de asma se encuentran: ADAM33, localizado en el cromosoma (cr.) 20; IL4, IL13, CD14, en el cr.5; IL4R, cr.16; NOS1, cr.12; RANTES, cr.17; y, FCREIB, cr.11; Dadas las funciones de dichos genes, entre los cuales los que más se relacionan con la producción de Ig E específica, son los localizados en la región HLA del cr. 6, se supone que la asociación estadística es reflejo de su participación biológica en el proceso, lo cual se ha confirmado sólo en algunos ca-sos. Sin embargo, las posibilidades de intervención y prevención poblacional basadas en estos hallazgos son todavía muy escasas. De igual manera, todavía esta información, de gran potencial futuro, carece de utilidad en el manejo de pacientes individuales.

Ambientales

De los factores de riesgo ambientales, los alérgenos son los agentes causales más comunes de asma, aunque en la evolución del proceso inflamatorio también pueden influir otros elementos, como el humo del cigarrillo y las infecciones respiratorias, tanto virales como bacterianas. La distribución e importancia clínica relativa de los alergenos dependen de las condiciones ecológicas particulares de cada región del mundo.

En algunos sitios los alergenos derivados de los pólenes son muy relevantes y actúan frecuentemente como agentes causales de asma. En otras latitudes este papel puede ser ejercido además por alergenos de mohos, cucarachas y ácaros. Estos últimos han resultado muy importantes como causantes de asma en la mayoría de los países, especialmente en aquellos que como en Colombia, prevalecen las condiciones climáticas tropicales, las cuales favorecen notoriamente el crecimiento delos ácaros.

Animales Domésticos

Los animales domésticos como perros, gatos, pequeños roedores y pájaros entre otros, producen descamación de la piel y otros productos orgánicos que pueden ser alergenos. La intensidad de la respuesta alérgica a esos elementos es variable; por ejemplo, la exposición al epitelio de gato en una persona sensibilizada produce crisis de asma y rinitis severas. Sin embargo, la exposición a altas concentraciones de alergenos de gatos parece prevenir la sensibilización en la primera época de la vida.

Infecciones Respiratorias

Además de los alergenos, las infecciones virales son causa frecuente de dificultad respiratoria y sibilancias. En personas con asma, las infecciones virales dan origen a exacerbaciones de los síntomas. Infortunadamente el diagnóstico microbiológico de las infecciones virales respiratorias no es ampliamente utilizado en nuestro medio, de manera que no es fácil evaluar la importancia relativa de cada uno de los virus involucrados. El Virus Sincitial Respiratorio (VSR), los Adenovirus, los Rinovirus, Parainfluenza y otros, son los que más se han detectado en la mayoría de los países. El VSR y los adenovirus son los causantes de la mayoría de los casos de bronquiolitis y con mucha frecuencia producen sibilancias. La evolución de éstas y su persistencia como asma crónica depende de muchos factores y aunque se reconoce su papel como factores de riesgo para asma, hasta el momento no hay manera confiable de predecir la relación entre infección viral y el desarrollo de asma.

Exposición ocupacional

El efecto de los factores ambientales en la etiología del asma se reconoce mejor en los casos de asma ocupacional. De hecho, los factores de riesgo de asma mejor caracterizados individualmente son los que inducen asma ocupacional, ya que en estos casos las condiciones ambientales son menos variables y la relación causa-efecto, incluyendo su componente dinámico (curva dosis-respuesta), se puede identificar más fácilmente. Al mismo tiempo, estos casos señalan la importancia del condicionamiento genético, ya que sólo un pequeño porcentaje de todas las personas en una empresa desarrolla asma. Un buen interrogatorio de los pacientes permitirá identificar esta posible causa de asma, para cuya confirmación también se cuenta hoy en día con varios ensayos inmunológicos y pruebas funcionales respiratorias.

Cigarrillo

Los efectos nocivos del humo del cigarrillo sobre la mucosa bronquial y su papel como coadyuvante de la aparición de síntomas de asma han sido ampliamente documentados, incluyendo los casos de fumadores pasivos. Más recientemente se ha documentado la interacción de la exposición al humo de cigarrillo con factores genéticos. La frecuencia de enfermedades respiratorias en niños aumenta en la medida en que los padres u otras personas de la casa fuman. Si la madre fuma durante el embarazo, la probabilidad de que el niño presente asma durante la infancia es mucho mayor. Al lado de los ácaros, el cigarrillo constituye el factor de riesgo para asma mejor descrito; teóricamente la posibilidad de eliminar el humo del cigarrillo como factor de riesgo es mayor que la de eliminar los alergenos de ácaros. Sin embargo, en ambos casos la información convencimiento que el mismo médico tenga de sus efectos determinarán las medidas preventivas que tomará en los casos de niños que provengan de familias con antecedentes de asma.

FISIOPATOLOGÍA

En los últimos veinte años el asma ha pasado a ser considerada como una enfermedad inflamatoria crónica y persistente de las vías aéreas cuya característica distintiva es la presencia de eosinófilos: bronquitis eosinofílica crónica. Esta forma especial de inflamación del asmático ocurre en una población susceptible. Gran número de estudios genéticos y epidemólogicos sugieren que el asma es un trastorno de causa compleja. Entre sus características más importantes están su estrecha asociación con atopia, una influencia clara de agentes ambientales y la tendencia a agruparse en familias. La inflamación bronquial está presente en todos los pacientes independientemente de su grado de severidad incluso en el paciente asintomático y con función pulmonar normal. La obstrucción al flujo de aire es causada por varios fenómenos que ocurren en las vías aéreas y que de una u otra forma están relacionados con la inflamación.

 Células inflamatorias y mediadores

Aunque los mastocitos, macrófagos, eosinófilos, linfocitos T, basófilos y células epiteliales entre otras están involucrados en la respuesta alérgica, las células más relevantes en el asma son: mastocitos, eosinófolos y linfocitos T.

Fases de la inflamación

Clásicamente la inflamación asmática ocurre en dos fases: la inmediata y la tardía.  La reacción inmediata ocurre en los minutos siguientes a la exposición al desencadenante con un pico de intensidad entre los 15 y los 30 minutos y resolución entre 1 y 2 horas. Hay un predominio de mastocitos. La reacción tardía  comienza entre 2 y 4 horas después de la exposición, tiene su pico entre las 6 y las 12 y se resuelve en 24 horas. Sin embargo, en algunos individuos puede no resolverse completamente llevando a la inflamación persistente. Predominan eosinófilos y linfocitos.

·         Secuencia de la reacción inflamatoria en el asma.

La sensibilización inicial se produce cuando ingresa al epitelio bronquial un alergeno que es tomado por una célula presentadora de antígeno la cual lo presenta, valga la redundancia, a un linfocito T ayudador tipo 2 (LTh2) que libera IL 2, IL 3 e IL 4 induciendo la expansión clonal de linfocitos B y la producción de IgE. Observaciones clínicas y epidemiológicas han relacionando la Ig E con la severidad del asma y con la respuesta inicial y sostenida de la vía aérea frente a los alergenos. La IgE puede unirse a los receptores de alta afinidad (FceRI) presentes en la superficie de los mastocitos tisulares y de los basófilos de la sangre periférica induciendo, al interactuar con el alergeno, su degranulación y la liberación de mediadores pro-inflamatorios responsables de los síntomas y signos del paciente. Se considera que los síntomas iniciales se deben principalmente a la liberación de histamina, leucotrienos, prostaglandina D2 y FAP mientras que los síntomas tardíos a la liberación de IL4, IL5, factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa), además de leucotrienos y PAF.

En la fase temprana hay broncoespasmo, edema y obstrucción al flujo aéreo. La fase tardía se caracteriza por inflamación de la vía aérea, obstrucción al flujo e

Hiperreactividad. En la fase tardía, por efecto del factor de crecimiento, la IL-4 y la IL-13, los fibroblastos, las células epiteliales y el músculo liso liberan factores de crecimiento y fibrogénicos involucrados en la remodelación de la vía aérea, la hiperreactividad bronquial y la obstrucción de la vía aérea. Los eosinófilos tienen un efecto directo sobre la obstrucción y la inflamación bronquial a través de la liberación de la PBM y de mediadores lipídicos y una influencia indirecta en la remodelación de la vía aérea. Las citoquinas liberadas por los mastocitos colaboran en la amplificación y perpetuación de la inflamación crónicadel asma. Esta reacción inflamatoria estimula la descarga de moco y afecta significativamente la estructura de la pared bronquial incluyendo el músculo liso bronquial, los vasos sanguíneos y la membrana basal que de perpetuarse ocasiona la denominada remodelación de la vía aérea responsable de cambios irreversibles en la función pulmonar.

       DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de asma es clínico y se comprueba por la demostración en la espirometría o la curva de flujo-volumen de obstrucción al flujo de aire, la cual es característicamente episódica y reversible. Aunque el diagnóstico clínico es aceptable, todo paciente debería tener una espirometría que no sólo es útil para confirmar el diagnóstico sino para clasificar la severidad de la enfermedad. No hay examen sanguíneo, imagenológico o anatomopatológico confirmatorio.

A)   Clínico

El diagnóstico de asma es clínico y se sustenta en la historia y el examen físico; puede ser corroborado, en algunos pacientes, por la demostración de un defecto obstructivo, de naturaleza episódica y reversible de las vías aéreas.

v  Historia Clínica. No hay síntomas específicos de asma; los siguientes se consideran sugestivos de la enfermedad:

• Sibilancias

• Dificultad para respirar

• Opresión torácica y

• Tos

Lo característico en el asma es la naturaleza episódica, variable e intermitente de la presentación de estos síntomas los cuales pueden tener diferentes grados de severidad y presentarse aislados o en diversas combinaciones. En algunos casos la tos persistente es el único síntoma de asma. Un rasgo adicional es su presentación o empeoramiento durante la noche o con algunos factores precipitantes dentro de los cuales se destacan:

• Ejercicio

• Infecciones virales

• Animales peludos

• Polvo doméstico

• Humo de cigarrillo o de leña

• Polen

• Cambios de temperatura

• Estrés emocional

• Aerosoles químicos

• Medicamentos (aspirina, AINES, betabloqueadores)

Es muy importante en la historia clínica el antecedente personal o la historia familiar de otras enfermedades alérgicas tales como dermatitis atópica o rinitis.

v  Examen Físico. El examen físico puede ser normal especialmente si el paciente es asintomático; Muchos enfermos pueden tener una auscultación normal a pesar de tener un defecto obstructivo considerable valorado por la espirometría o el flujo espiratorio pico. La presencia de sibilancias, usualmente difusas, bilaterales y generalmente espiratorias, es el signo clásico del asma; pueden ser audibles a distancia o hacerse aparentes con una maniobra de espiración forzada. Aunque las sibilancias pueden encontrarse en otras enfermedades respiratorias siempre debe considerarse el diagnóstico de asma cuando estén presentes. En los pacientes estables y en aquellos con crisis muy severas, las sibilancias pueden estar ausentes. En los pacientes con asma severa persistente se pueden encontrar signos de hiperinflación (aumento del diámetro anteroposterior del tórax) con o sin sibilancias y signos de hipertensión pulmonar.

B)   Pruebas de Función Pulmonar

Las siguientes pruebas de función pulmonar son útiles para confirmar el diagnóstico de asma y para calificar su severidad:

v  Espirometría o curva de flujo-volumen: Es el método de elección para confirmar el asma. Se debe practicar a todas las personas en las cuales se sospeche asma salvo los niños menores; la gran mayoría de los adultos y niños mayores de 6 años la pueden realizar correctamente. La espirometría en asma permite:

• Diagnosticar la obstrucción de la vía aérea

• Comprobar la reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea

• Monitorizar el progreso de la enfermedad y los efectos del tratamiento

• Valorar la severidad

v  Monitorización del flujo espiratorio pico: Mide el flujo máximo que alcanza el aire durante una espiración forzada; es una maniobra altamente dependiente del esfuerzo, una técnica correcta y la colaboración del paciente

v  Pruebas de broncoprovocación: Se utilizan en pacientes que tienen síntomas sugestivos de asma y espirometría o curva de flujo-volumen normal; son particularmente útiles en asmáticos cuya manifestación clínica fundamental es tos y tienen espirometría normal; Lo que buscan las pruebas es causar obstrucción mediante estímulos que normalmente, en ciertas concentraciones, no producen alteración a la población general. La prueba de mejor rendimiento y estandarización es la prueba de broncoprovocación con metacolina. Cuando no se dispone de metacolina puede utilizarse como estímulo el ejercicio, la histamina o la inhalación de solución salina hipertónica o agua destilada.

C)   Otras pruebas de función pulmonar.

La medición de volúmenes pulmonares puede indicarse cuando se considera enfermedad restrictiva asociada o cuando, en el paciente con asma persistente, la severidad de la disnea no se explica por la alteración en la curva de flujo-volumen. La determinación de la capacidad de difusión puede ser útil para diferenciar entre asma y enfisema en pacientes con riesgo para ambas enfermedades.

D)   Otros estudios paraclínicos

v  Estudios de alergia. En casos seleccionados, en particular cuando se considera inmunoterapia, pueden realizarse estudios de marcadores de procesos alérgicos tales como niveles de IgE, recuento de eosinófilos sangre o en moco nasal y pruebas cutáneas para detectar sensibilidad a alergenos. Estos estudios no están indicados de manera rutinaria.

v  Radiografía del tórax. La radiografía del tórax es útil para hacer el diagnóstico diferencial con enfermedades respiratorias que pueden simular asma como la misma tuberculosis pulmonar y para descartar complicaciones o condiciones asociadas en casos de crisis asmáticas severas como neumotórax, atelectasias o neumonía. En el asmático moderado y severo persistente puede haber hiperinflación.

6.    TRATAMIENTO

          

Tratamiento integral: está conformado por seis componentes, interrelacionados, en los cuales intervienen diferentes disciplinas del equipo de salud:

1. Educación del paciente y la familia

2. Evaluación y monitoreo inicial de la severidad basándose en la sintomatología del enfermo y siempre que sea posible en la medición de la función pulmonar.

3. Evitación y control de los factores precipitantes.

4. Establecimiento de un plan individualizado de medicación para el tratamiento a largo plazo

5. Establecimiento de un plan de tratamiento para las crisis

6. Establecimiento de un plan regular de seguimiento periódico para control y monitoria de la enfermedad.

v  TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Debe seleccionarse con base en la severidad del asma, la disponibilidad de los medicamentos, el sistema de prestación de servicios de salud y las circunstancias individuales del paciente. Los medicamentos utilizados en el manejo del asma se clasifican en dos grupos:

     

•Controladores: También denominados profilácticos, preventivos o de mantenimiento se utilizan diariamente a largo plazo para obtener y mantener el control del asma persistente.

•Aliviadores: Medicamentos de rescate o de rápido alivio, actúan rápidamente para aliviar la broncoconstricción y los síntomas agudos que la acompañan.

MEDICAMENTOS CONTROLADORES

1.     Corticosteroides: Los corticosteroides son los fármacos antiinflamatorios más potentes y consistentemente eficaces en el control a largo plazo del asma, y como tales, son los medicamentos de primera línea en todos los niveles de severidad, con la excepción del asma intermitente. La demostración de inflamación en este último grupo de pacientes durante los períodos asintomáticos y con pruebas de función pulmonar normal ha llevado a plantear su uso también en el asma intermitente. En la forma inhalada se utilizan para el control a largo plazo de la enfermedad. Su administración sistémica (oral o parenteral) se utiliza en las crisis, para controlar rápida.

v  Corticosteroides inhalados: Beclometasona, Budesonida, budesonida solución para nebulizar, Fluticasona.

v  Corticosteroides sistémicos: Mejoran rápidamente los síntomas y la obstrucción de la vía aérea. Se usan en forma oral. La prednisona, prednisolona, metilprednisolona, deflazacort.

2.     Metilxantinas: La teofilina de efecto prolongado es la principal metilxantina utilizada en el tratamiento del asma. La aminofilina para administración oral es otro medicamento perteneciente a este grupo, tiene un tiempo de acción corto por lo cual puede ser útil en algunos casos como un medicamento aliviador. Por vía endovenosa se utiliza en algunos casos de crisis severas. Tienen efecto broncodilatador directo débil a moderado, inhiben las fosfodiesterasas, antagonizan los efectos de la adenosina sobre los mastocitos y mejoran el transporte mucociliar y la contractilidad diafragmática. El mecanismo por el cual tienen efecto antiinflamatorio no está bien establecido.

3.     β -agonistas adrenérgicos inhalados de acción prolongada: Tienen duración de acción prolongada y deben ser administrados con intervalo mayor a cada 12 horas. En nuestro medio contamos actualmente con salmeterol y formoterol. La vía de administración recomendada es inhalatoria a pesar de que el formoterol también está disponible en presentación para vía oral.

4.     β-agonistas adrenérgicos orales de acción prolongada: Incluye formoterol para administración oral y salbutamol o terbutalina de liberación prolongada. Son medicamentos broncodilatadores

5.     Modificadores de los leucotrienos: Este grupo de medicamentos incluye: montelukast, zafirlukast y pranlukast, los cuales se se encuentran disponibles en nuestro medio.

MEDICAMENTOS ALIVIADORES: Son medicamentos que actúan rápidamente para aliviar los síntomas y el broncoespasmo.

1.     β agonistas de acción corta: como el salbutamol, terbutalina y fenoterol,  son la primera elección en el control de los síntomas asmáticos agudos y en la prevención de los síntomas en el asma inducida por ejercicio. Debe usarse, con muy pocas execepciones la vía inhalada porque tiene la mejor relación riesgo-beneficio

2.     Anticolinérgicos: El único anticolinérgico de acción corta disponible es el bromuro de ipratropio.

3.     Corticosteroides sistémicos: Se utilizan por vía oral (prednisona, prednisolona, metilprednisolona, deflazacort), en dosis altas (40 a 60 mg de prednisona/día o equivalente) y en ciclos cortos (5-10 días) para abortar crisis,para tratar el asma severa persistente no controlada con, dosis altas de los otros medicamentos y para tratar las crisis severas.

v  TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

1.    Educación: La educación es una parte fundamental del manejo integral del asma. Constituye uno de los tres pilares del tratamiento, junto con la evitación de los factores desencadenantes y el uso racional y adecuado de la medicación específica. Se ha comprobado que reduce la morbimortalidad, disminuye las consultas médicas y las visitas a urgencias, repercute positivamente en la calidad de vida de los asmáticos y reduce los costos de salud.

La educación tiene como fin primordial lograr el adecuado automanejo del asma por parte del paciente. Cumple así el ideal ético de lograr la autonomía del paciente como persona. El médico y el paciente son “socios” en la búsqueda del control de la enfermedad, pero es el paciente el gran responsable de su autocuidado.