DERRAME PLEURAL

DEFINICIÓN

El derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural. No se trata de una entidad patológica sino del resultado de un desequilibrio entre la formación del líquido pleural y su reabsorción. La mayoría de las veces es secundario a enfermedad pleural o pulmonar, pero puede ser causado por enfermedades extrapulmonares (cardiacas, hepáticas, renales, pancreáticas) sistémicas (LES, artritis reumatoidea) y neoplásicas (primarias, metastásicas).

CLASIFICACIÓN

El derrame pleural se clasifica:

1.- Trasudado:

2.- Exudado

Los trasudados son filtrados del plasma que no  tienen relación directa con la pleura y resultan del aumento de la presión hidrostática y disminución  de la presión oncotica y en ocasiones alteración  de la permeabilidad capilar. Los casos más frecuentes son:

‐Insuficiencia cardiaca congestiva

‐Síndrome Nefrotico

‐Atelectasia pulmonar

‐Cirrosis Hepática

‐Mixedema

‐Sarcoidosis

‐Tromboembolia Pulmonar

Los exudados son los que tienen afectación  directa con la pleura es un líquido que se caracteriza por ser rico en proteínas resultado de  la inflamación de la pleura se produce por alteración de la permeabilidad capilar, otra causa puede ser la obstrucción del drenaje linfático. Las causas más frecuentes son:

‐Las infecciones como la tuberculosis, las bacterianas y virales

‐Enfermedades malignas

‐Enfermedades del colágeno

Light en 1972 utilizando la LDH y las proteínas observó que se clasificaban prácticamente el 99% de todos los derrames en exudados o trasudados y postuló los que se conocen como los criterios de Light:

1) Relación proteínas pleura/ proteínas plasma > 0.5;

2) Relación LDH pleura/ LDH sérica > 0.6; ó

3) LDH pleura > 2/3 de la LDH sérica.

Si cumple cualquiera de ellos se considera que es un exudado.

2     FACTORES DE RIESGO 

-Neumonía Tuberculosis y otras enfermedades

-Infarto insuficiencia cardiaca pericarditis cirugía cardiaca reciente

-Inflamación o infección de la pleura

-Enfermedades del hígado

-Tumores

-Embarazo

-Artritis reumatoidea

-Lupus

-CA de mama, pulmón linfoma mesotelioma

-Lesión o traumatismo de tórax

-Radioterapia

-Embolia pulmonar

-Infecciones abdominales

-Cirugías

-Cardiaca, pulmonar abdominal

-Trasplante de órganos

-Medicamentos como: Nitrofurantoina, bromocriptina, amiodarona, procarbazina, metisergida.

3.    FISIOPATOLOGÍA

La superficie interna de cada hemitórax está recubierta por la pleura parietal, formada por una capa de células mesoteliales y tejido conectivo (con microvasculatura y lagunas linfáticas) que se invagina en cada hilio pulmonar formando la pleura visceral que recubre toda la superficie pulmonar. El tejido conectivo en la pleura visceral tiene dos funciones importantes: contribuir al retroceso elástico y limitar el volumen pulmonar de insuflación.

En condiciones normales las dos capas pleurales se encuentran en aposición, lubricadas por un líquido seroso secretado por las células mesoteliales que evita la fricción con los movimientos respiratorios. La producción diaria normal de líquido pleural es de 0,1 a 0,2 mL/kg de peso corporal; permanecen menos de15 mL en el espacio pleural. La contribución de la pleura visceral a la formación de líquido es mínima.

El drenaje o reabsorción de este líquido se hace por estomas, que son orificios que pueden ser vistos en microscopia electrónica en la pleura parietal y que están comunicados con lagunas linfáticas que drenan a los ganglios linfáticos torácicos.

El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado por la ecuación de Starling del transporte de líquidos, según la cual la entrada y salida de líquido y proteínas a partir de los capilares ocurre en forma balanceada, manteniendo un volumen y una concentración constantes.

La presión hidrostática de la pleura parietal es de aproximadamente 30 cm de agua, que sumada a la presión negativa intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua. La presión coloidosmótica del plasma es de 34 cm, menos la presión coloidosmótica del espacio pleural de 8 cm, da un efecto neto de 26 cm de agua. Es decir, que la presión de filtración es de 9 cm de agua (35 menos 26) de la pleura parietal hacia la cavidad pleural, lo cual favorece la formación de líquido pleural.

En la pleura visceral operan los mismos facto, pero con una presión hidrostática que proviene de la circulación pulmonar, la cual es menor. Así, la presión que favorece la absorción de líquido en la pleura visceral es de 10cm de agua. El movimiento de líquido por el espacio pleural varía entre 5 y 10 litros/día.

Existen seis mecanismos por los cuales se forman los derrames pleurales, sin distinción de su etiología:

1. Incremento de la presión hidrostática capilar, como sucede, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca congestiva.

2. Disminución en la presión oncótica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa.

3. Aumento de la permeabilidad capilar, como sucede en procesos inflamatorios o neoplásicos.

4. Disminución del drenaje linfático: obstrucción por tumor, fibrosis, radiación, etc.

5. Disminución de la presión del espacio pleural, como sucede en colapso o atelectasia pulmonar.

6. Paso del líquido peritoneal a través de los linfáticos diafragmáticos o por defectos anatómicos en el diafragma.

4    DIAGNÓSTICO

   

   Historia clínica: el motivo de consulta, por lo general, son los síntomas propios de la enfermedad subyacente. Para la presentación de disnea, que es el síntoma más relacionado con derrame pleural, se requieren volúmenes grandes en pacientes con pulmones sanos, a diferencia de los pacientes con enfermedad pulmonar previa, en los cuales con pequeños volúmenes de derrame aparecen síntomas. Ocasionalmente se presenta dolor pleurítico debido a inflamación de la pleura parietal.

v  Examen físico: Sin mencionar los hallazgos propios de las diferentes enfermedades causantes de derrame pleural, puede encontrarse taquipnea, respiración superficial y los signos patognomónicos de derrame pleural: disminución de la expansión torácica, frémito vocal, matidez percutoria, disminución del murmullo vesicular e hipoventilación.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

·         Imagenología: en la radiografía de tórax posteroanterior (PA) y lateral, tomada con el paciente de pie, el hallazgo típico en el derrame pleural es el borramiento del ángulo costo-frénico por una opacidad homogénea, cóncava hacia arriba, que indica una cantidad de liquido aproximada de 250 mL. Cuando el derrame es mayor, se presenta una opacidad homogénea, sin broncograma aéreo, con borde de concavidad superior y localizado en la parte inferior del tórax. Entre más grande sea, más espacio ocupa en el hemitórax, hasta llenarlo todo en el caso de derrames masivos. El derrame subpulmonar secaracteriza por una imagen de elevación del hemidiafragma del mismo lado, desplazamiento lateral de la cúpula diafragmática y aument de la distancia entre el diafragma y la burbuja gástrica (>2 cm). La presencia de nivel hidroaéreo significa la presencia simultánea de aire en la cavidad pleural.

La proyección en decúbito lateral es de gran ayuda, especialmente en derrames pequeños, debido a que el líquido se desplaza hacia el lado y forma una franja lateral contra la pleura parietal, que permite su visualización. Además de hacer el diagnóstico, permite decidir si daría rendimiento la toracentesis cuando esta franja es mayor de 1 cm. En derrames masivos no hay cambios comparativos con la placa posteroanterior, y se evidencia desviación contralateral del mediastino. La radiografía en decúbito lateral también es de gran ayuda paradeterminar tabicamiento, puesto que el derrame no cambia con la posición del paciente. Cuando se observan niveles hidroaéreos, hay que definir de donde proviene el aire (esófago,árbol traqueobronquial, pared torácica, ante-cedentes de punciones). La radiografía de tórax en muchos casos sugiere la etiología del derrame.

·         Otros exámenes diagnósticos: son el ultrasonido, para determinar tabiques, características del líquido, marcar sitio de punción, y la tomografía axial computadorizada (TAC), que puede mostrar patología del parénquima pulmonar: infiltrados, nódulos, masas o atelectasias.

                             

·         Toracentesis y análisis del líquido pleural :es el procedimiento ideal para llegar a un diagnóstico y definir el manejo más adecuado del derrame pleural. Es recomendable en toda efusión pleural nueva o siempre que se tenga duda en cuanto a la etiología. El lugar más recomendado para hacer la toracentesis es la espalda, inmediatamente por debajo del ángulo inferior de la escápula, el cual corresponde al séptimo espacio intercostal

TRATAMIENTO

·         Lo más importante es determinar si se trata de un exudado o trasudado es decir dependerá de la enfermedad causante. Los trasudados responden al tratamiento de la  cusa subyacente.

·         La toracocentesis terapéutica solo se indica en derrame masivo que causa disnea severa.

·         El derrame pleural causado por enfermedad maligna, debe ser tratado con quimioterapia o radioterapia. Se puede intentar una pleurodesis química en aquellos pacientes que tienen derrame maligno persistente a pesar de la quimioterapia o radioterapia.

·         El derrame para neumónico no complicado responde a antibióticos sistémicos, en caso de empiema drenaje por un tubo de toracostomia.

·         El tratamiento del empiema debe cumplir tres requisitos: antibióticos, drenaje y obliteración del espacio pleural (expansión pulmonar)

·         En el caso de TBC pleural, el tratamiento es el mismo que para otras formas de TBC (tetra conjugado).

·         La Actinomicosis y la Nocardiosis pulmonar son tratadas por periodos prolongados con el antibiótico especifico y con drenaje con tubo de tórax.

·         La Aspergilosis pulmonar debe manejarse con resección de la pleura comprometida más anfotericina B.

·         La pleuritis secundaria a infección viral resuelve espontáneamente en un par de semanas.