TORACOTOMIA

DEFINICIÓN

La toracostomía se refiere al ingreso a la cavidad pleural a través de un espacio interscostal (toracostomía cerrada) o mediante la resección de un segmento de costilla (toracostomía abierta).

La inserción de un tubo de tórax está indicado en pacientes con:

1.    Neumotórax traumático y ciertos casos de neumotórax espontáneos.

2.    Hemotórax de consideración.

3.    Lesiones penetrantes toracoabdominales.

4.    Como procedimiento profiláctico en casos seleccionados de fracturas costales mayores o de heridas penetrantes sin evidencia clínica de neumotórax en quienes se proponga iniciar una operación por otras razones o respiración mecánica con un ventilador.

5.    Para drenaje de hidrotórax maligno y/o instilación de agentes quimioterapéuticos (pleurodesis).

6.    Piotórax.

 

2      PROCEDIMIENTO

La colocación de un tubo de tórax por toracostomía cerrada es un procedimiento delicado y potencialmente peligroso, por lo cual sólo debe ser ejecutado por personal profesional debidamente capacitado y con experiencia.

Usualmente el tubo se inserta por el aspecto lateral del tórax, a nivel de la línea axilar anterior o de la línea axilar media, a través del 4 espacio intercostal cuando se trata de neumotórax, o a nivel de la línea axilar media posterior, y a través del 5º o 6º espacio intercostalcuando se trata de un hemotórax. No deben insertarse tubos sobre la pared posterior del tórax, que resultarían en incomodidad y obstrucción del sistema de succión cuando el paciente adopta la posición de decúbito dorsal.

Tal ubicación, sin embargo, puede ser necesaria en casos de colecciones loculadas.

El procedimiento se realiza bajo estrictas condiciones de asepsia con buena iluminación y con el equipo adecuado, mediante la secuencia siguiente:

v  Infiltración local, igual que para una toracentesis, pero utilizando una dosis mayor del agente anestésico (5 mL de lidocaínaal 1%).

v  Incisión de 2 cm de longitud ligeramente por debajo del nivel escogido para que el tubo quede en una posición levemente oblicua a través de la pared del tórax y con ello evitar escapes alrededor del tubo.

v  Punción con aguja calibre 21 y succión con una jeringa de 10 mL para ubicar la costilla inferior y su borde superior, así como la profundidad de la cavidad pleural. Logrado el ingreso a la cavidad pleural, se marca el nivel de profundidad sobre la aguja exploradora.

v  Se escoge el calibre del tubo y se determina la longitud del segmento que debe ser introducido a la cavidad torácica, marcando tal nivel con una ligadura de seda o con una pinza hemostásica colocada sobre el tubo. Generalmente se introduce el tubo por una longitud de unos 15 cm.

v  Utilizando una pinza hemostásica se abre y se diseca el espacio subcutáneo; se explora la región con el dedo para ubicar el borde superior de la costilla que marca el límite inferior del espacio intercostal. Disecando con una pinza hemostásica de tamaño adecuado para el calibre del tubo escogido (Kelly, Rochester, o similar), y con disección digital, siempre cargándose sobre el borde superior de la costilla que marca el límite inferior del espacio, a fin de evitar el paquete vasculonervioso que corre bajo el borde inferior de la costilla superior, se penetra el espacio intercostal y con el dedo se explora la cavidad pleural para comprobar que no existan adherencias del pulmón a la pared torácica.

v  La penetración del espacio intercostal puede también ser efectuada por medio de un trócar de calibre suficiente para dar cabida, una vez en la cavidad pleural, al tubo escogido. La técnica digital es más segura en cuanto a evitar una lesión del pulmón.

v  Se introduce el tubo 32F para drenar líquido y de calibre menor para drenaje de aire) por medio de una pinza hemostásica (Kelly o Rochester, según su tamaño) o a través del trócar, dirigiéndolo en sentido cefálico con una angulación oblicua de unos 35, y se avanza dentro de la cavidad torácica hasta la longitud previamente determinada.

v  Se cierra la incisión alrededor del tubo, utilizando suturas a los lados del tubo, o una sutura de tipo “colchonero”. Se asegura el tubo a la pared del tórax mediante suturas,de suficiente profundidad, de material no absorbible (seda o nylon, calibre 0 a 2-0) y se coloca una gasa impregnada en vaselina para sellar cualquier escape, se aplica una venda estéril y se cubre herméticamente con esparadrapo de tela. Se asegura también el tubo a la pared torácica por medio de esparadrapo ancho de tela, para garantizar que el tubo no se salga accidentalmente.

v  Se conecta el tubo a succión torácica continua utilizando la unidad de plástico de succión torácica (Pleuravac, Pleura-Guard, etc.) o el sistema de tres botellas, según el protocolo correspondiente. Los succionadores Gomko son utilizados sólo tempo mente y durante el transporte del paciente. La succión torácica usual es mantenida a un nivel de 15-20 cm de agua. La reexpansión del pulmón generalmente produce dolor y tos cuando las hojas pleurales se adosan, sobre lo cual debe ser advertido el paciente. La toracostomía cerrada para inserción de un tubo de tórax usualmente no requiere el uso de antibióticos profilácticos; los antibióticos se utilizan en obediencia a otras indicaciones.

El manejo del neumotórax espontáneo se hace con un catéter delgado o con un tubo 22 F, en los casos no complicados. Sin embargo, hoy es creciente el abordaje toracoscópico inmediato, que permite la corrección de la causa, generalmente una bula enfisematosa.